Норма пиковой систолической скорости кровотока

Пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) — ключевой показатель в кардиологии и сосудистой диагностике для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Измерение ПССК позволяет выявить патологии, такие как стенозы и атеросклероз, а также оценить эффективность лечения. В статье рассмотрим нормы ПССК, их значение для диагностики и мониторинга заболеваний, а также факторы, влияющие на эти показатели. Понимание нормальных значений ПССК поможет врачам и пациентам более осознанно подходить к вопросам здоровья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Цели проведения узи сосудов шеи

Ультразвуковое исследование сосудов шеи используется для выявления изменений в сосудах, которые отходят от дуги аорты и обеспечивают кровоснабжение головного мозга, мышц шеи, головы и щитовидной железы. Данное исследование позволяет обнаружить патологии в таких артериях, как брахиоцефальный ствол справа, общие сонные артерии с обеих сторон, позвоночные артерии, а также наружные и внутренние сонные артерии.

Во время ультразвукового исследования сосудов шеи анализируют диаметр артерий, состояние их стенок, изменения просвета, вызванные тромбами, заболеваниями стенок сосудов, атеросклеротическими бляшками или внешним сжатием. Также можно выявить аномалии в строении сосудов, такие как патологическая извитость, отсутствие сосуда, его сужение или расширение.

Основная цель, которая стоит перед врачом при назначении ультразвукового исследования сосудов шеи, — это оценка способности сосудов обеспечивать кровоснабжение головного мозга. Любые процессы, происходящие как внутри сосуда, так и снаружи, могут привести к сужению просвета артерии (стенозу) или полному закрытию просвета сосуда (окклюзии). Задача ультразвукового исследования заключается в оценке степени стеноза, а в случае окклюзии — в анализе развития коллатеральной системы кровообращения.

Коллатеральная система кровообращения формируется за счет образования обходных путей, которые обеспечивают кровоснабжение участков, ранее обслуживаемых закупоренной артерией. Ярким примером является атеросклероз подключичной артерии, когда кровоснабжение руки осуществляется через позвоночную артерию, что может негативно сказаться на кровоснабжении головного мозга при движении рукой.

Для диагностики таких состояний важно учитывать не только диаметр сосудов шеи, но и направление кровотока в них. При ультразвуковом исследовании сосудов шеи оцениваются характеристики кровотока: скорость движения крови, характер кровотока (ламинарный или турбулентный), изменения скорости на разных участках сосуда, эластичность стенок сосудов и симметричность всех этих характеристик с обеих сторон.

Такое исследование сосудов шеи называется дуплексным ангиосканированием, так как в нем одновременно используются двумерный режим и режим допплера (цветной и/или спектральный).

Эксперты в области кардиологии подчеркивают важность оценки пиковой систолической скорости кровотока как ключевого показателя сердечно-сосудистого здоровья. Нормальные значения этого параметра могут варьироваться в зависимости от возраста, пола и индивидуальных особенностей пациента. Исследования показывают, что отклонения от нормы могут указывать на наличие различных патологий, таких как стеноз артерий или сердечная недостаточность. Специалисты рекомендуют регулярное мониторирование данного показателя, особенно у пациентов с факторами риска. Современные методы ультразвукового исследования позволяют точно измерять скорость кровотока, что способствует ранней диагностике и эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Важно, чтобы врачи учитывали индивидуальные особенности каждого пациента при интерпретации результатов.

Скорость кровотока и диаметр сосудов шеи (позвоночных артерий)

Оценка сужения артерий при узи сосудов шеи

Для оценки степени стеноза сонных артерий Американское общество радиологов в 2003 году рекомендовало использовать следующие критерии

• Норма — пиковая систолическая скорость во внутренней сонной артерии не превышает 125 см/с, при этом не визуализируются бляшки или утолщение внутреннего слоя сосуда
• Стеноз от 50-69% — пиковая систолическая скорость составляет 125-230 см/с
• Стеноз более 70% — пиковая систолическая скорость выше 230 см/с
• Стеноз более 90% — при дуплексном сканировании регистрируется значительное сужение просвета сосуда и падение скорости кровотока
• При полной окклюзии (закупорке) сосуда – кровоток не регистрируется.
• Вспомогательное значение имеет определение соотношения пиковой систолической скорости во внутренней и общей сонной артерии. При стенозе внутренней сонной артерии соотношение увеличивается более, чем в 3 раза. Особенно полезно вычисление этого отношения у больных с сердечной недостаточностью и снижением фракции выброса сердечной мышцы (левого желудочка сердца). По тем же причинам необходимо измерение артериального давления на обоих руках у пациента перед началом обследования.

Сосуд	Норма пиковой систолической скорости кровотока (см/с)	Возможные причины отклонений
Сонная артерия (общая)	60-120	Стеноз, окклюзия, гипердинамический кровоток
Внутренняя сонная артерия	40-100	Стеноз, окклюзия, гипоперфузия
Позвоночная артерия	30-80	Стеноз, окклюзия, синдром подключичного обкрадывания
Средняя мозговая артерия	50-120	Стеноз, спазм, гиперперфузия
Передняя мозговая артерия	40-100	Стеноз, спазм, гипоперфузия
Задняя мозговая артерия	30-90	Стеноз, спазм, гипоперфузия
Подключичная артерия	80-150	Стеноз, окклюзия, аневризма
Плечевая артерия	60-120	Стеноз, окклюзия, аневризма
Лучевая артерия	40-100	Стеноз, окклюзия, болезнь Рейно
Локтевая артерия	40-100	Стеноз, окклюзия, болезнь Рейно
Брюшная аорта	80-150	Стеноз, аневризма, атеросклероз
Почечная артерия	70-180	Стеноз, фибромускулярная дисплазия, атеросклероз
Верхняя брыжеечная артерия	80-160	Стеноз, ишемия кишечника
Нижняя брыжеечная артерия	40-100	Стеноз, ишемия кишечника
Общая подвздошная артерия	70-140	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Наружная подвздошная артерия	60-120	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Общая бедренная артерия	60-120	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Поверхностная бедренная артерия	50-100	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Подколенная артерия	40-90	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Передняя большеберцовая артерия	30-80	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Задняя большеберцовая артерия	30-80	Стеноз, окклюзия, атеросклероз
Малоберцовая артерия	20-70	Стеноз, окклюзия, атеросклероз

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о норме пиковой систолической скорости кровотока (ПССК):

1. Клиническое значение: Пиковая систолическая скорость кровотока часто используется в кардиологии для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Например, увеличение ПССК в артериях может указывать на наличие стенозов (сужений) или других патологий, таких как атеросклероз.

2. Возрастные изменения: Нормальные значения ПССК могут варьироваться в зависимости от возраста и пола. У детей и подростков ПССК обычно ниже, чем у взрослых, и с возрастом может наблюдаться увеличение скорости из-за изменений в эластичности сосудов.

3. Методы измерения: Пиковая систолическая скорость кровотока может быть измерена с помощью различных методов, включая ультразвуковую допплерографию. Этот неинвазивный метод позволяет врачам визуализировать и оценивать кровоток в реальном времени, что делает его важным инструментом в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Введение в допплерографию Часть 3. Количественные параметры кровотока (New!)

Прогностические критерии при узи сосудов шеи

На современных высококачественных ультразвуковых аппаратах при исследовании сосудов шеи проводится анализ состояния комплекса интима-медиа. Этот слой является самым внутренним в артериальных сосудах и первым подвергается изменениям при атеросклерозе. Изменения в толщине и структуре комплекса интима-медиа представляют собой важный прогностический маркер при ультразвуковом исследовании сосудов шеи. Установлено, что толщина комплекса интима-медиа в общей сонной артерии, превышающая 0,87 мм, а во внутренней сонной артерии — более 0,9 мм, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Таким образом, оценка толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях позволяет заглянуть в процесс диагностики атеросклеротических изменений во всех сосудах. Нормативные значения предельной толщины этого комплекса варьируются в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности.

Что можно выявить при узи сосудов шеи

Самая частая патология, выявляемая при узи сосудов шеи – наличие атеросклеротических бляшек в просвете сосудов. Так как симптомы нарушения кровообращения, заметные для пациента, развиваются только после перекрытия просвета сосуда более, чем на 60%, процесс образования бляшек и тромбов может протекать длительное время бессимптомно. Бляшки при узи сосудов шеи могут быть различной формы и состава. Задача исследователя – по возможности подробно описать состав бляшки и ее локализацию.

Часто атеросклеротические бляшки распадаются, на них образуются тромбы, которые могут перекрывать полностью просвет артерии или отрываться, вызывая закупорку других, более мелких сосудов. Эти состояния часто заканчиваются развитием инсульта (отмирание участка ткани мозга) вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Инсульт – заболевание сопровождающееся высокой летальностью (около 40%), а более половины людей, перенесших инсульт становятся инвалидами. В последнее время инсульты развиваются у людей во все более молодом возрасте (до 60 лет).

Факторы способствующие развитию мозгового инсульта: курение, сахарный диабет, повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, женский пол, наличие подобного заболевания у кровных родственников.

Если такие факторы присутствуют у человека, ему необходимо пройти исследование сосудов шеи как можно раньше. Также исследование сосудов шеи необходимо пройти, если беспокоит головокружение,хронические головные боли, нарушения координации, памяти и речи.

К редким случаям, которые диагностируются при узи сосудов шеи, является диссекция стенки сонной артерии- отслоение ее участка с последующим тромбозом.

Обязательной информацией, получаемой при узи сосудов шеи, является исследование объема крови, который поступает по всем сосуда шеи в головной мозг в единицу времени. Адекватное поступление крови к головному мозгу – главный фактор, который принимается во внимание при оценке патологии мозгового кровообращения. В норме у здорового человека около 15% крови, которое сердце перекачивает за минуту, попадает в сосуды головного мозга.

При помощи узи сосудов шеи можно очень точно вычислить сколько именно крови попадает в головной мозг. Для этого складывают объемную скорость кровотока во всех четырех сосудах, питающих головной мозг, а именно во внутренних сонных артериях и в позвоночных артериях с обеих сторон. Корректно проведенное исследование приближается по точности к результатам, полученным при проведении позитронно-эмиссионной томографии.

Введение в допплерографию. 2 часть. Количественные допплерографические показатели кровотока

Подготовка и проведение исследования

Подготовка к ультразвуковому исследованию сосудов шеи не требуется. Рекомендуется лишь по возможности воздержаться от приема медикаментов, которые могут повлиять на артериальное давление.

Во время процедуры пациент не ощущает дискомфорта или боли. Исследование сосудов шеи проводится в нескольких плоскостях: сначала в черно-белом формате, затем переходят к дуплексному сканированию и импульсной допплерометрии.

На первом этапе оцениваются форма и геометрия сосуда, измеряются линейные размеры и площади в случае наличия стенозов. Цветной допплер используется в основном для выявления бляшек, которые не видны в черно-белом режиме. При низких скоростях кровотока, например, при почти полной окклюзии сосуда, применяется энергетический допплер. С помощью импульсного допплера измеряются линейная и объемная скорость кровотока.

Часто ультразвуковое исследование сосудов шеи выполняется перед исследованием сосудов головного мозга. Это связано с тем, что для поиска причин нарушений мозгового кровообращения логично сначала убедиться в достаточном поступлении крови по магистральным сосудам.

для исследования сосудов шеи

Согласно руководству The American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), показания к проведению узи сосудов шеи включают в себя:

• Оценка пациентов с полушарной неврологической симптоматикой, включая инсульт, транзиторную ишемическую атаку, амавроз.
• Оценка пациентов с шумом, который обнаруживается при аускультации сонных артерий
• Пульсирующие образования на шее
• Предоперационное обследование пациентов перед крупными сердечно-сосудистыми вмешательствами
• Обследование при необъяснимых неврологических симптомах
• Наблюдение за пациентами с заболеваниями сонных артерий (например, атеросклеротическое поражение)
• Обследование больных, перенесших операцию на системе сонной артерии
• Интраоперационный мониторинг при кардиоваскулярной хирургии
• Оценка подключичного steal- синдрома
• Оценка пациентов после экстракорпоральной мембранной оксигенации

исследования сосудов шеи в диагностике причин головной боли

Головная боль в большинстве случаев не является основанием для назначения ультразвукового исследования сосудов шеи, особенно если она выступает как единственный симптом. В некоторых ситуациях головная боль может быть связана с повышением венозного давления внутри черепа. При проведении ультразвукового исследования сосудов шеи также анализируются внутренние яремные вены, затрудненный отток из которых может привести к увеличению венозного давления в черепной полости.

Такое состояние может возникать при тромбозе внутренних яремных вен, что случается крайне редко, или при правожелудочковой сердечной недостаточности. В некоторых случаях ухудшение венозного оттока по правой внутренней яремной вене может наблюдаться во время вдоха и улучшаться при выдохе, что связано с анатомическими особенностями. При наличии таких состояний всегда присутствуют и другие симптомы, которые могут указывать на данную патологию. Ультразвуковое исследование сосудов шеи в этих случаях может быть полезным, но не является единственным методом диагностики. Определить наиболее подходящий метод исследования, например, компьютерную томографию сосудов с контрастированием или ультразвуковое исследование сердца, может только квалифицированный врач.

исследования сосудов шеи в диагностике недостаточности крвообращения в вертеб базиллярном отделе

Вертебробазиллярный бассейн включает в себя позвоночные артерии, основную артерию и отходящие от нее задние мозговые артерии. У человека позвоночные артерии отходят от подключичных артерий с обеих сторон, проходят между мышцами шеи и на уровне 6 шейного позвонка впадают в костный канал, образованный отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков (сосуды, исследуемые при дуплексном сканировании головы и шеи). На уровне второго шейного позвонка позвоночная артерия выходит из костного канала и, огибая первый шейный позвонок, входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

В полости черепа позвоночные артерии с каждой стороны соединяются друг с другом и образуют базиллярную артерию. Базиллярная артерия, в свою очередь, дает начало задним мозговым артериям. Ветви базиллярной артерии и задние мозговые артерии участвуют в кровоснабжении жизненно важных структур головного мозга. При поражении артерий вертебробазиллярного бассейна возникают симптомы, на основании которых врач может довольно точно предположить, на каком уровне происходит нарушение. Такая топическая диагностика выполняется семейным врачом или невропатологом клинически, без всякой аппаратуры, за исключением неврологического молоточка.

В связи с особенностью прохождения позвоночной артерии в костном канале и в промежутке между ним и полостью черепа, иногда возникают ситуации, при которых позвоночная артерия сжимается окружающими тканями. Например, во время запрокидывания головы или поворота. Нарушение кровотока по одной из артерий, может приводить к недостатку кровоснабжения важных структур головного мозга. Данное явление пытаются моделировать при узи сосудов шеи. В частности, больному предлагают выполнять поворотные пробы, то есть поворачивать голову во время исследования направо, налево или запрокидывать. При этом наблюдают за изменением кровотока по позвоночным артериями и в базиллярной артерии.

Являются ли эти тести информативными и имеют ли практическую ценность?

С большой вероятностью – нет. Есть ряд существенных ограничений этого метода. Первое ограничение: как известно, кровоснабжение всех структур головного мозга дублировано. В том случае, когда происходит нарушение кровотока по одной из позвоночных артерий, «на помощь» приходят другие сосуды. Это противоположная позвоночная артерия, которая несет кровь в общую базиллярную артерию. Это внутренняя сонная артерия, которая через заднюю соединительную ветвь может давать кровь к задней мозговой артерии той же стороны.

То есть, имеется, как минимум, два «запасных пути», по которым кровь может перетекать в пораженный бассейн. Поэтому, даже если удалось зафиксировать падение кровотока по одной из позвоночных артерий во время проведения поворотной пробы, это еще не значит, что произошло нарушение кровоснабжения какой- либо части головного мозга (см. рисунок «обходные пути при блокировании позвоночной артерии»).

Для того, чтобы это нарушение состоялось, необходимо несколько совпадений: противоположная позвоночная артерия должна быть узкого диаметра (например при гипоплазии) и/или должна отсутствовать задняя соединительная артерия с пораженной стороны. Таким образом делать вывод о том, является ли позиционное нарушение кровотока по позвоночной артерии причиной клинической симптоматики, можно только после диагностики состоятельности (замкнутости Виллизиева круга головного мозга) и оценки проходимости противоположной позвоночной артерии.

Второе ограничение при проведении поворотных проб при узи сосудов шеи – техническая невозможность моделировать некоторые ситуации, при которых может происходить нарушение кровотока в позвоночных артериях. Иногда просто невозможно достичь визуализации зоны интереса, так как она закрыта структурами, не пропускающими ультразвук.

Вступление

После выхода последних стандартов ультразвукового исследования почечных артерий, разработанных Польским обществом ультразвуковых исследований, было опубликовано множество значимых научных отчетов. Эти исследования существенно изменили подходы к диагностике и лечению стеноза почечной артерии, который является главной причиной вторичной почечной гипертензии.

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и терапии заболеваний периферических артерий, включая почечные артерии, значительно сузили показания для эндоваскулярного вмешательства. Это, в свою очередь, повлияло на восприятие ангиографии, которая ранее считалась золотым стандартом.

В результате, на врачей, проводящих ультразвуковое исследование, легла большая ответственность. Они играют ключевую роль в первичной диагностике стеноза почечной артерии и должны расширять алгоритмы визуализации для каждого конкретного пациента. Важно отметить, что гемодинамические критерии, применяемые для диагностики почечного стеноза, остаются неизменными в официальных рекомендациях как американских, так и европейских обществ ультразвуковых исследований. Критерии AIUM 2013 года по-прежнему актуальны.

Показания к УЗИ

Важно отметить, что показания к допплеровской визуализации почечных артерий не изменились (рис. 1). Подозрение на исправляемую сосудистую патологию или дефект является основным показанием для допплерографии как собственных артерий, так и артерий пересаженной почки. При этом абсолютных противопоказаний к дуплексной сонографии нет.

Следует иметь в виду, что обследование может представлять трудности и может иметь ограниченную диагностическую ценность в случае пациентов с ожирением, недостаточным дыхательным взаимодействием и обширными артефактами отражения из-за газов кишечника.

Ультрасонография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболеваниях паренхимы почек.

Ограничения:

• анатомия и врожденные пороки – подвижная почка, множественные почечные артерии, подковообразная почка;
• тяжелое состояние пациента – нарушение дыхательной кооперации;
• сложные условия сканирования – большое количество кишечных газов или ожирение

Оборудование

Ультразвуковой аппарат, предназначенный для исследования почечных артерий, должен обладать дуплексной функцией, позволяющей оценивать кровоток с цветовой кодировкой. Желательно, чтобы он имел дополнительные возможности для визуализации низкоскоростного кровотока и записи спектра кровотока.

Из-за глубокого расположения почечных артерий и самих почек в большинстве случаев используется стандартный конвексный датчик с частотой от 2 до 5 МГц, чаще всего 3,5 МГц.

У пациентов с хорошей физической подготовкой и низким индексом массы тела возможно применение многочастотного линейного датчика с частотой от 6 до 12 МГц, что позволяет получить более точные гемодинамические данные и оптимальный угол для допплеровского облучения.

Подготовка пациента

Как и в случае любого другого ультразвукового исследования органов брюшной полости, пациенты должны сообщать о голодании, то есть примерно после 8-часового голодания (последний прием пищи должен быть принят до 18:00 за день до запланированного ультразвукового исследования).

Также настоятельно не рекомендуется употребление табачных изделий и жевательной резинки в день сканирования из-за риска проглатывания большого количества воздуха, что способствует образованию артефактов, влияющих на полную диагностическую оценку.

Симетикон в дозе 80 мг (2 капсулы) 3 раза в день за 1-2 дня до сканирования и 80 мг (2 капсулы) в день ультразвукового исследования все чаще рекомендуется тучным и иммобилизованным пациентам с нарушенной перистальтикой и, все чаще, у худых пациентов.

Техника

Цель ультразвукового сканирования заключается в том, чтобы визуализировать все почечные артерии на протяжении их всего пути от аорты до уровня сегментарных и междолевых артерий. Важно также оценить размеры почек (по крайней мере, в двух измерениях), кортикомедуллярную дифференциацию и наличие очаговых изменений или гипотонии вCollective системе.

При исследовании трансплантированных почек необходимо обращать внимание на возможные скопления жидкости вокруг почек, которые могут свидетельствовать о наличии патологического процесса или ошибках в хирургической технике.

Сканирование начинается с морфологической оценки почек и почечных сосудов на изображениях в B-режиме, после чего проводится цветовая оценка кровотока. Особое внимание уделяется так называемым областям сглаживания, которые могут указывать на турбулентный кровоток, что в свою очередь может свидетельствовать о стенозе или артериовенозной фистуле.

Периаортальные сегменты почечных артерий лучше всего исследовать в поперечной плоскости (перпендикулярно аорте), перемещаясь от средней линии к среднеключичной линии у пациента, лежащего на спине. Следует помнить, что почечные артерии отходят от аорты немного ниже (примерно на 1,5–2 см) верхней брыжеечной артерии: правая почечная артерия выходит из переднебоковой стороны аорты, а левая — немного ниже, из задней части бокового аспекта.

Визуализация левой почечной вены облегчает идентификацию левой почечной артерии, которая располагается немного глубже вены. Правая почечная артерия значительно длиннее и проходит от задней части к правой почечной вене и нижней полой вене; обе венозные структуры могут затруднять диагностику с использованием цветового кодирования и спектральной записи.

Иногда, несмотря на хорошую визуализацию артериальных стволов на изображениях в B-режиме и с цветовым кодированием, а также попытки изменить угол наклона датчика, получить диагностически значимые значения угла допплеровского исследования может быть невозможно. В таких случаях рекомендуется выполнить сканирование в продольной плоскости у пациента, находящегося в левом положении, что называется «вид кожуры банана». Оценка перихилярного и внутрихилярного сегментов проводится у пациента в лежачем положении с поднятой за голову противоположной рукой и полностью выпрямленной ногой; для правой стороны это делается по передней или средней подмышечной линии, а для левой — по средней или задней подмышечной линии.

Спектральная запись кровотока является завершающим этапом ультразвукового исследования. Артериальная васкуляризация оценивается в парааортальном сегменте (для пересаженных почек — в области анастомоза с подвздошной артерией и вокруг него), а также в центральном и перихилярном сегментах ствола почечной артерии и на внутрипочечном уровне, по крайней мере, на трех уровнях: верхний полюс, центральная часть и нижний полюс почки.

Хотя получение подходящего угла обзора (<60 °) на уровне ствола основной почечной артерии имеет решающее значение для интерпретации гемодинамических параметров, угловая коррекция не требуется на внутрипочечном уровне, если не проводится оценка параметра AI (индекса ускорения).

Измерения скорости кровотока выполняются в продольной проекции сосуда с заслонкой, расположенной в центре потока, что в норме соответствует центру сосуда. Размер ворот должен составлять ½ свободного просвета кровеносного сосуда (на практике это 1,5–2,0 мм).

Допплеровские спектральные пробы следует записывать во время вдоха пациента, когда сканирование выполняется в положении лежа, или во время задержки дыхания, когда датчик располагается по средней линии; поэтому респираторная кооперация пациента имеет критическое значение.

Ультрасонографические измерения

Знания о характере кровотока и стандартных параметрах кровотока для здоровых сосудов имеют решающее значение в диагностике стеноза почечной артерии.

Спектр скорости кровотока в почечных артериях и их ветвях имеет низкое сопротивление. Уменьшение скорости кровотока наблюдается в ветвях почечной артерии при движении в дистальном направлении. Однако низкоомный характер спектра остается неизменным (Табл. 1).

Характеристики кровотока в нормальной почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR используется почечное подвздошное соотношение (RIR) (нормальные значения RIR идентичны RAR)
Нормальные характеристики кровотока в стволах почечных артерий	Нормальные значения параметров кровотока в почечных артериях
крутая кривая скорости в фазе сжатия	PSV в стволе около 100 см / с
присутствует спектральное окно	RAR (соотношение почечной аорты, отношение максимальной скорости кровотока в почечной артерии к максимальной скорости в аорте) около 0,8–1,0
отсутствие обратного направления кровотока	AI (индекс ускорения, скорость ускорения, определяющая наклон кривой, выраженная в м / с2) ≥3 м / с2
медленное возвращение к конечной диастолической скорости	AT (время ускорения, время в секундах от начала систолической фазы до достижения максимальной скорости в среднесистолической фазе) ≤0,07 с
скорость потока в стволе обычно такая же или немного ниже, чем в аорте	PI (индекс пульсации) 0,78–1,33
	RI (индекс сопротивления) около 0,5–0,8

Первые два из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость и почечно-аортальное соотношение (RAR), оцениваются в стволе почечной артерии, в то время как другие, то есть скорость ускорения, время ускорения и значения сопротивления сосудов (пульсация индекс [PI] и индекс удельного сопротивления [RI]) – во внутрипочечных ветвях почечных артерий.

Максимальную скорость кровотока в почечных артериях всегда следует рассматривать по отношению к скорости кровотока в брюшной аорте, где диапазон максимальной скорости кровотока варьируется от 30 см / с у пациентов с недостаточностью кровообращения или серьезными атеросклеротическими поражениями до 150 см / с у молодых людей с гиперкинетическим кровообращением.

У педиатрических пациентов следует помнить, что нормальный RI составляет от 0,6 до 0,8 у детей в возрасте до 1 года. Значения RI, характерные для взрослых, достигаются уже через 6–12 месяцев после рождения, и, по некоторым источникам, значения RI выше 0,7 не встречаются у здоровых детей старше 36 месяцев.

Измерения скорости выполняются, когда допплеровский угол сканирования составляет 60 ° или меньше. Следует избегать измерения скорости в извитых сосудистых сегментах, где всегда регистрируется физиологическое увеличение скорости. Подтвердить или исключить стеноз в этом месте обычно очень сложно. В таких ситуациях необходимо тщательно проанализировать морфологическое изображение сосуда и провести дополнительные измерения.

Ниже представлены индивидуальные параметры кровотока, используемые при диагностике значительного стеноза.

Гемодинамические показатели значительного стеноза почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR оценивается почечное подвздошное соотношение (RIR). Более того, сравнение значений RI и размера почек у этой группы пациентов не используется.

Диагноз гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (≥60%)

пиковая систолическая скорость (PSV) ≥2,0 м / с

конечная диастолическая скорость (EDV) ≥1,5 м / с

RAR ≥3,5

время ускорения (AT) ≥0,08 с

индекс ускорения (AI) <3 м>

Разница RI> 0,05 (стеноз возникает при более низком значении RI)

разница в размерах почек> 15 мм

Индекс RAR сравнивает кровоток в месте потенциального стеноза с нормальным эталонным местом, то есть со значениями кровотока в брюшной аорте на уровне почечно-артериального ответвления.

Следует иметь в виду, что если значения PSV в брюшной аорте отклоняются от нормы (выходят за пределы диапазона 40–100 см / с), расчет индекса RAR становится бесполезным. Кроме того, значения PSV в стволе почечной артерии> 1,8 м / с и <2,0 м / с указывают на стеноз <60%. Соотношение RAR> 3,0 и <3,5 указывает на аналогичную степень стеноза.

Первые три из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и RAR, оцениваются в стволе почечной артерии, тогда как другие параметры, то есть скорость ускорения, время ускорения и индекс сосудистого сопротивления, – во внутрипочечных ветвях почечной артерии.

Следующие параметры имеют решающее значение в диагностике стеноза: PSV в месте стеноза, RAR и время ускорения во внутрипочечном сегменте.

Окклюзия почечной артерии может быть обнаружена только при отсутствии признаков кровотока в визуализированном стволе почечной артерии. Ни в коем случае отсутствие изображения почечной артерии не позволяет диагностировать ее обструкцию.

Описание и фото-документация теста

Каждое исследование почечной артерии должно включать следующие сведения:

• ФИО пациента и его возраст;
• Дата проведения исследования;
• Модель аппарата, а также информация о типах датчиков и их частотах.

В описании необходимо указать расположение, размеры и морфологические характеристики почек, а также детализированную информацию о сегментах визуализированных почечных артерий. Содержание описания будет зависеть от того, являются ли почечные артерии нормальными или имеют патологические изменения. В документацию следует включить фотодокументацию (распечатки с видеопринтера, компьютерного принтера или диска) с указанием имени и фамилии пациента. Документация должна содержать изображения правой и левой почек с указанием их размеров.

Для нормальных изображений почечных артерий:

• Запись спектра и скорости в периаортальном сегменте почечной артерии – с обеих сторон;
• Запись спектра и скорости в перихилярном отделе почечной артерии – с обеих сторон;
• Запись спектра и измерение скорости, а также AT и RI во внутрипочечных ветвях – двусторонне (по одной фотографии с каждой стороны).

Для стенозированных артерий:

• Запись спектра и измерение ускорения в области стеноза;
• Запись спектра и измерение скорости в брюшной аорте на уровне выхода почечных артерий;
• Запись спектра, измерение значений AT и RI и скорости во внутрипочечных ветвях;
• Изображение стеноза с применением цветного кодирования кровотока.

При наличии других морфологических изменений:

• Изображение, например, извивающегося сегмента почечной артерии или аневризмы.

В первой части данной статьи (начало в предыдущем номере) были рассмотрены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены ключевые количественные допплеросонографические параметры кровотока, а также перечислены и продемонстрированы типы потоков. Во второй части работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах как в норме, так и при наличии патологий.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов — 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток.

Признак ламинарного кровотока — наличие «спектрального окна». Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови «спектральное окно» может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла.

При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц. Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.

Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерий. Стенки сосудов, затронутых атеросклерозом, становятся более плотными, обладают повышенной эхогенностью и имеют неровный внутренний контур. При значительном сужении (60%) ниже пораженного участка на допплерограмме наблюдается измененный тип кровотока. В случае стеноза возникает турбулентный поток. Выделяют несколько степеней стеноза в зависимости от формы спектра, зарегистрированного на допплерограмме:

• 55-60% — на спектрограмме наблюдается заполнение спектрального окна, максимальная скорость остается неизменной или увеличивается;
• 60-75% — заполнение спектрального окна, наблюдается рост максимальной скорости и расширение контура огибающей;
• 75-90% — заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей и увеличение ЛСК. Возможен реверсивный поток;
• 80-90% — спектр приобретает прямоугольную форму. «Стенотическая стена»;
• > 90% — спектр также становится прямоугольным. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии, вызванной атероматозными массами, в просвете пораженного сосуда можно увидеть яркие, однородные образования, которые сливаются с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения фиксируется коллатеральный тип кровотока. Аневризмы можно обнаружить при сканировании вдоль сосуда. Если диаметр расширенного участка превышает в два раза (хотя бы на 5 мм) диаметр проксимальных и дистальных отделов артерии, это служит основанием для диагностики аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.

Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.

Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении — снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.

Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При проведении допплерографического исследования артерий нижних конечностей анализируются допплерограммы, полученные в четырех ключевых точках: проекция скарповского треугольника, на один поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки, подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, а также на тыле стопы по линии между первым и вторым пальцами. Также учитываются индексы регионального давления в верхней и нижней третьях бедра и голени.

Окклюзия терминального отдела аорты. В стандартных точках обеих конечностей фиксируется кровоток коллатерального типа.

Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне, где произошло поражение, наблюдается коллатеральный кровоток.

Окклюзия бедренной артерии с одновременным поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на пораженной стороне фиксируется магистральный кровоток, в остальных точках — коллатеральный.

Окклюзия подколенной артерии. В первой точке наблюдается магистральный кровоток, в остальных — коллатеральный. При этом региональные индексы давления на первой и второй манжетах остаются неизменными, а на остальных — значительно снижаются.

При поражении артерий голени кровоток остается стабильным в первой и второй стандартных точках, в то время как в третьей и четвертой точках фиксируется коллатеральный кровоток. Региональные индексы давления не изменяются на первой, второй и третьей манжетах, а на четвертой наблюдается резкое снижение.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены — яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.

Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.

Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек.

С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в процессе реканализации, наблюдается утолщение стенки вены до 3 мм, контуры которой имеют неровности, а просвет отличается неоднородностью. В ходе функциональных проб фиксируется расширение сосуда в 2-3 раза. Допплерография показывает монофазный характер кровотока.

В результате допплеросонографического исследования мы обследовали 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (средний возраст составил 27,5 лет). В ходе клинического обследования по специальной методике у 118 (16%) пациентов были выявлены признаки сосудистой патологии. Скрининговое ультразвуковое исследование показало, что у 490 (67%) пациентов впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из которых у 146 (19%) требуется динамическое наблюдение, а у 16 (2%) пациентов необходимо дополнительное обследование в ангиологической клинике.

Заключение

В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы «Medison» отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.

КОМИТЕТ КЛИНИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) представляет собой научную организацию, которая активно способствует улучшению клинической практики в области эхографии, обучению медицинских специалистов и проведению научных исследований в сфере диагностической визуализации для защиты женского здоровья.

Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) был создан с целью разработки практических рекомендаций (Practice Guidelines) и консенсусных заявлений (Consensus Statements), которые служат учебными материалами и обеспечивают медицинским работникам единый подход к диагностической визуализации.

Эти материалы отражают положения, обсужденные в ISUOG и признанные наилучшими практиками на момент их публикации. Несмотря на то, что специалисты ISUOG приложили все усилия для обеспечения точности содержания руководств, ни само Общество, ни его сотрудники или члены не несут юридической ответственности за последствия, связанные с любой неточной или вводящей в заблуждение информацией, вариантами или утверждениями, опубликованными CSC.

Руководства ISUOG не предназначены для установления юридических стандартов в области здравоохранения, так как на интерпретацию представленных данных могут влиять индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут свободно распространяться с разрешения ISUOG ([email protected]).

СОДЕРЖАНИЕ ДОКУМЕНТА

Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.

На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности (1).

При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут (1). Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.

Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Какое оборудование требуется для проведения Допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?

• Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
• Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
• Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
• Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.

Как можно оптимизировать точность Допплерографических измерений?

Импульсноволновая допплерография

• Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
• Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
• Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.
• Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
• Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
• Частотный фильтр, также называемый “отсечка малых скоростей” , “фильтр движения стенки” или “фильтр высокого пропуска” , используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV).
• Высокие значения частотного фильтра могут быть полезны при оценке четко очерченных КСК, полученных от потоков в таких структурах как аортальный и легочный выводные тракты. Установка в этих случаях низких значений частотного фильтра может сопровождаться появлением шумов в виде “артефактов потока” (flow artifacts) вблизи базовой линии или после момента закрытия клапана.
• Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточно быстрой для того, чтобы можно было раздельно идентифицировать последовательные систолодиастолические циклы. Наиболее оптимальным является, одномоментное отображение от 4 до 6 (но не более 8–10) полных сердечных циклов. Для частоты сердечных сокращений плода от 110 до 150 уд/мин, адекватной является скорость развертки от 50 до 100 мм/с.
• Частота повторения импульсов (PRF) должна быть настроена в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению aliasingартефакта в случае появления областей с высокими скоростями. При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана (рис. 3).
• Допплеровские измерения должны быть воспроизводимы. Если существуют очевидные расхождения между значениями измерений, рекомендуется проведение повторных измерений. Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым, за исключением полученных от спектров с низким техническим качеством.
• С целью улучшения качества записи допплеровского сигнала, необходимо проводить частую корректировку в реальном времени по режиму серой шкалы или дополнительно использовать сканирование в режиме цветовой допплерографии. Затем, при проведении записи КСК, после подтверждения в реальном времени, что контрольный объем импульсноволнового допплера расположен правильно, двумерный режим (2D) и/или режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) должен быть заморожен.
• Подтверждать правильность расположения контрольного объема и оптимизировать запись допплеровского спектра при замороженном двумерном изображении можно путем выслушивания аудиосигнала допплеровского спектра через звуковые колонки.
• Усиление допплеровского сигнала (Gain) должно быть настроено таким образом, чтобы можно было четко визуализировать спектр КСК, без наличия артефактов на заднем фоне записи.

Цветовое допплеровское картирование

В отличие от визуализации в сером цвете, применение цветовой допплерографии увеличивает мощность излучения. Разрешающая способность цветовой допплерографии улучшается при уменьшении размера “цветового окна”. Важно внимательно следить за показателями MI и TI, так как их значения варьируются в зависимости от размера и глубины расположения “цветового окна”.

Увеличение размеров “цветового окна” также приводит к увеличению времени обработки сигнала, что, в свою очередь, снижает частоту повторения кадров. “Окно” должно быть минимальным и охватывать только исследуемую область или зону интереса.

Скоростная шкала или частота повторения импульсов должны быть настроены так, чтобы адекватно отображать реальную цветовую скорость исследуемого сосуда. При использовании высоких значений PRF сосуды с низкой скоростью кровотока могут не отображаться на экране. В то же время, слишком низкие значения PRF могут вызвать артефакт aliasing, который приводит к неправильному цветному кодированию скоростей и создает иллюзию двунаправленного потока.

Как и в случае с визуализацией в сером цвете, разрешение и глубина сканирования цветовой допплерографии зависят от частоты ультразвука. Для оптимизации сигналов частота в цветовой допплеровской режиме должна быть соответствующим образом отрегулирована.

Усиление должно быть настроено так, чтобы избежать появления шума и артефактов, которые могут проявляться в виде беспорядочных цветовых сигналов на экране.

Необходимо также настроить частотный фильтр для устранения шума, исходящего из исследуемой зоны.

Угол инсонации существенно влияет на качество изображения в режиме цветовой допплерографии; его следует оптимизировать, изменяя положение ультразвукового датчика в соответствии с расположением кровеносного сосуда или исследуемой области.

Для энергетической и направленной энергетической допплерографии применяются те же основные принципы, что и для направленной цветовой допплерографии.

Угол инсонации оказывает меньшее влияние на получение сигналов при энергетической допплерографии; тем не менее, при использовании этого режима необходимо применять те же методы оптимизации изображения, что и для направленной цветовой допплерографии.

При использовании энергетической допплерографии артефакт aliasing не наблюдается, однако высокие значения PRF могут привести к возникновению шума и артефактов.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в маточной артерии?

Используя ЦДК в режиме реального времени, маточная артерия легко обнаруживается в области соединении шейки и тела матки. Измерение допплеровских скоростей кровотока обычно проводится в этой позиции трансабдоминально или трансвагинально. Принимая во внимание, что абсолютные значения скоростей кровотока не имеют принципиального клинического значения, обычно проводится полуколичественная оценка КСК.

Измерения следует проводить отдельно для правой и левой маточной артерии, кроме того необходимо отмечать наличие дикротической выемки на КСК.

Оценка маточных артерий в первом триместре.1. Трансабдоминальная метод

• Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.
• Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.
• Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.
• Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.
• Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.

2. Трансвагинальный метод

• Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.
• Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.

Оценка маточных артерий во втором триместре1.Трансабдоминальный метод

• Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.
• Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.
• Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.
• С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.

2. Трансвагинальный метод

• Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.
• Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального и трансвагинального доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.

Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в артерии пуповины?

Существует заметная разница в показателях допплерографии, полученных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины. Наибольшее сопротивление наблюдается на плодном конце, поэтому нулевой или реверсный конечный диастолический кровоток, скорее всего, будет выявлен именно в этом месте. В научной литературе представлены нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в области артерии пуповины.

В зависимости от места, где проводилась оценка кровотока, необходимо применять соответствующие нормативные данные. Также продемонстрированы приемлемые и неприемлемые записи кривых скоростей кровотока, что иллюстрирует влияние частотного фильтра на вид кривой скорости кровотока.

Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена из-за сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В таких ситуациях рекомендуется проводить оценку кровотока непосредственно ниже места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.
Тем не менее, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, поэтому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) Если в пуповине присутствует только две артерии, независимо от срока беременности, диаметр единственной артерии будет больше, чем при наличии двух артерий, что приведет к снижению сосудистого сопротивления.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии?

• Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.
• Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК.
• Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.
• Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° .
• Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
• Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
• Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике. ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
• Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?

Венозный проток

• Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы (2D) в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота.
• В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений.
• Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
• В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
• Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов.
• На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с, но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

Какие показатели использовать?

Систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс (ПИ) и резистивный индекс (РИ) представляют собой три ключевых показателя, используемых для анализа кривых скоростей артериального кровотока. Все эти параметры имеют тесную взаимосвязь. ПИ показывает линейную зависимость от сосудистого сопротивления, в то время как С/Д и РИ демонстрируют параболическую зависимость при увеличении сосудистого сопротивления.

Кроме того, ПИ сохраняет свою значимость даже при нулевых или отрицательных значениях диастолического кровотока. Этот индекс является наиболее распространенным в современной клинической практике.

Аналогично, согласно современным исследованиям, пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее часто используемым показателем для анализа кривых скоростей венозного кровотока. В некоторых случаях использование абсолютных значений скоростей может оказаться более предпочтительным, чем применение полуколичественных индексов.

Сравнительный анализ норм и патологии по данным пиковой систолической скорости кровотока

Пиковая систолическая скорость кровотока (ПСКК) является важным параметром, используемым для оценки гемодинамического состояния пациента. Этот показатель измеряется в различных сосудах и может варьироваться в зависимости от возраста, пола, физической активности и наличия сопутствующих заболеваний. Нормальные значения ПСКК помогают врачам определить, находится ли пациент в пределах физиологических норм или же имеет отклонения, указывающие на возможные патологии.

В норме ПСКК в крупных артериях, таких как аорта и сонные артерии, составляет около 100 см/с. В меньших сосудах, например, в периферических артериях, нормальные значения могут колебаться от 30 до 70 см/с. Эти значения могут изменяться в зависимости от физиологических условий, таких как физическая нагрузка или эмоциональное состояние пациента. Например, во время физической активности ПСКК может увеличиваться, что является нормальной реакцией организма на повышенные потребности в кислороде и питательных веществах.

Сравнение нормальных значений ПСКК с патологиями позволяет выявить различные сердечно-сосудистые заболевания. Например, при стенозе артерий наблюдается значительное увеличение ПСКК, что связано с сужением просвета сосуда и необходимостью повышения давления для обеспечения адекватного кровоснабжения. В таких случаях ПСКК может превышать 200 см/с, что является тревожным признаком и требует дальнейшего обследования и лечения.

Другим примером является состояние, известное как атеросклероз, при котором на стенках артерий образуются бляшки, что также может приводить к повышению ПСКК. Важно отметить, что в некоторых случаях, например, при венозной недостаточности, ПСКК может быть снижена, что указывает на ухудшение венозного оттока и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Кроме того, ПСКК может использоваться для мониторинга эффективности лечения. Например, у пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью регулярное измерение ПСКК может помочь оценить, насколько хорошо контролируется заболевание и требуется ли корректировка терапии.

Таким образом, анализ нормальных значений ПСКК и их отклонений является важным инструментом в клинической практике. Он позволяет не только диагностировать различные патологии, но и следить за динамикой состояния пациента, что в конечном итоге способствует улучшению качества медицинской помощи и повышению уровня здоровья населения.

Вопрос-ответ

Что такое пиковая систолическая скорость кровотока?

V max – максимальная систолическая (или пиковая) скорость – реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с.

Какая должна быть скорость кровотока?

В норме у взрослых людей скорость распространения пульсовой волны в сосудах эластического типа равна 5—8 м/с, в сосудах мышечного типа — 6—10 м/с.

Какова нормальная скорость кровотока?

Средняя скорость кровотока в состоянии покоя составляет 0,3 м/с в аорте и всего 1 мм/с в капиллярах. Кровоток в артериях пульсирующий, поэтому скорость кровотока может значительно варьироваться.

Какова норма ЛСК?

ЛСК по правой ПА – 27 см/с, по левой ПА – 32 см/с.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно проходите медицинские обследования, включая ультразвуковую допплерографию, чтобы контролировать пиковой систолической скорости кровотока. Это поможет выявить возможные проблемы с кровообращением на ранних стадиях.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на факторы риска, такие как высокое кровяное давление, курение и высокий уровень холестерина. Изменение образа жизни, включая здоровое питание и физическую активность, может помочь нормализовать кровоток.

СОВЕТ №3

Если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, обсудите с врачом необходимость регулярного мониторинга пиковой систолической скорости кровотока и других показателей сердечно-сосудистого здоровья.